Опросный лист для иммиграционной визы

Ф.И.О. полностью

Меняли ли вы когда-нибудь фамилию, имя или отчество?

Важно указать любое изменение, а не только смену фамилии после брака. Напишите прежние Ф.И.О. полностью и год, когда менялись. Если не меняли — поставьте прочерк.

Место рождения (город, деревня, поселок, иное):

Семейное положение

Холост/не замужем;

Женат/замужем;

Гражданский брак (совместное проживание);

Разведен/разведена;

Вдовец/вдова;

Домашний адрес (фактический):

Все адреса проживания начиная с 16 лет.

Есть ли у Вас дети?

Да

Нет

Сколько?

Детали Ф.И.О, Дата рождения, город, проживают с Вами? если нет, прокомментируйте.

Домашний адрес (по прописке):

Контактный телефон (мобильный):

Иные номера телефонов за последние 5 лет (при наличии):

Электронная почта:

Иные адреса электронной почты (при наличии):

Ссылки на социальные сети (например, Instagram, LinkedIn, VK):

Укажите информацию о вашей деятельности:

Если вы выбрали Иное, пожалуйста, опишите детальнее:

Название места работы (учебы):

Дата начала работы (учебы):

Рабочий телефон (телефон учебного заведения):

Адрес места работы (учебы):

Среднемесячный доход (включая премии, бонусы, дополнительные источники):

Кратко опишите ваши обязанности:

Кто будет оплачивать вашу поездку?:

ФИО супруга (супруги) (все данные нужны даже если разведены или проживаете в гражданском браке):

Дата рождения супруга (супруги):

Место рождения супруга (супруги) страна и город:

Гражданство супруга (супруги):

Адрес проживания супруга (супруги), если вы разведены или не проживаете вместе:

Если вы разведены, то необходимо указать дату свадьбы:

А также дату развода:

Если вы вдовец (вдова), необходимо указать дату смерти супруги (супруга):

ФИО отца:

ФИО матери:

Дата рождения отца:

Дата рождения матери:

Место рождения отца:

Место рождения матери:

Какими языками (кроме русского) вы владеете:

Теряли ли вы когда-нибудь загранпаспорт или был ли он у вас украден (подробности):

Получали ли вы ранее визы в США, если да, то укажите тип визы, номер, дату и место выдачи крайней визы:

Есть ли у вас Social Security card? (Данный пункт не является обязательным). Если да, то укажите её номер:

Укажите последние 5 визитов в США (точные даты въезда в США, продолжительность пребывания, например, 1 день или 3 недели, можно примерно):

Было ли вам отказано в получении визы в США? Если да, то укажите примерную дату и предполагаемую причину:

Есть ли у вас какие-либо родственники в США? Если да, то ФИО, родственную принадлежность, статус на территории США:

С кем вы планируете лететь в США (ФИО, принадлежность к вам):

Планируемый адрес проживания в США и контактное лицо (организация) (при наличии):

Дата начала поездки (если известна):

Дата окончания поездки (если известна):

Количество дней пребывания:

У вас есть или было когда-либо гражданство/вид на жительство другого государства? Если да, укажите cтрану и номер гражданства/вида на жительства:

Перечислите все страны, которые вы посетили за последние 5 лет:

Была ли у Вас судимость? Если да, то подробности:

Укажите два последних места вашей работы за последние 5 лет (кроме нынешней):

(писать ниже)

Название места работы 1:

Рабочий телефон 1:

Адрес места работы 1:

Должность на работе 1:

Ф.И.О. начальника 1 полностью:

Кратко опишите Ваши обязанности:

Дата начала работы 1:

Дата окончания работы 1:

Название места работы 2:

Рабочий телефон 2:

Адрес места работы 2:

Должность на работе 2:

Фамилия, Имя начальника 2:

Кратко опишите Ваши обязанности:

Дата начала работы 2:

Дата окончания работы 2:

Служили ли вы в армии?

Перечислите все учебные заведения, кроме общеобразовательной школы, которые вы закончили или в которых вы учились:

(писать ниже)

Название учебного заведения 1:

Специальность 1:

Адрес учебного заведения 1:

Дата начала учебы 1:

Дата окончания учебы 1:

Название учебного заведения 2:

Специальность 2:

Адрес учебного заведения 2:

Дата начала учебы 2:

Дата окончания учебы 2:

Если у Вас не хватило места для информации по обучению или по любым иным причинам есть дополнения, пожалуйста, внесите их в данную строку: